Documentation clinique

Qu'est-ce que la documentation clinique ?

La documentation clinique est la pratique consistant à créer des dossiers qui détaillent de manière exhaustive les informations médicales telles que les traitements, les essais et les tests.

Ces dossiers englobent un large éventail d'informations sur les antécédents médicaux d'un patient, ses diagnostics et son évolution. La documentation clinique, qu'elle soit sous format papier ou numérique, est utilisée pour fournir des soins appropriés aux patients.

Le logiciel de documentation clinique est conçu pour ajouter du contexte aux informations des patients rapportées lors des rendez-vous de soins. Les médecins, le personnel administratif et les fournisseurs d'assurance maladie utilisent ces outils pour faciliter des parcours cliniques efficaces et communiquer clairement au sein des équipes médicales.

Types de documentation clinique

La documentation clinique prend diverses formes selon les circonstances de soins de santé, le but de la documentation et les besoins des prestataires. Voici quelques types courants de documentation clinique :

• Antécédents médicaux contiennent des informations sur les conditions médicales passées du patient. La connaissance de choses comme les allergies, les chirurgies, les maladies héréditaires et les détails de style de vie aide les prestataires de soins de santé à comprendre l'état général du patient et à utiliser ces informations pour fournir des soins.

• Historique des traitements est un aperçu chronologique des visites médicales, vaccinations, opérations, interventions et thérapies d'un patient. Il inclut des dossiers détaillés des traitements antérieurs et de leurs résultats.

• Notes de progression enregistrent des mises à jour régulières à des intervalles sélectionnés pour documenter l'état du patient et sa réponse au traitement. Les notes de progression aident à suivre les changements de santé et les réponses au traitement au fil du temps.

• Résumés de sortie sont préparés après le traitement lorsqu'un patient quitte un établissement de soins de santé. Ils résument un dossier chronologique des événements et offrent un aperçu de l'état du patient, du traitement, des médicaments prescrits, des instructions de suivi et des notes supplémentaires.

• Formulaires de consentement enregistrent le consentement du patient au traitement, aux soins, aux services et à tout risque potentiel associé. Sans le consentement éclairé du patient, les prestataires de soins de santé ne peuvent pas prendre soin des patients.

• Résultats de laboratoire comprennent les résultats des analyses de sang, des radiographies et d'autres résultats de tests diagnostiques. Les médecins utilisent ces informations pour recommander le meilleur traitement possible.

Les 5 C de la documentation clinique

Les meilleures pratiques pour la documentation clinique sont appelées les 5 C.

• Clarté : Il est essentiel de décrire avec précision l'état d'un patient en utilisant une terminologie médicale standard, des abréviations appropriées, une grammaire correcte et une orthographe correcte. Des informations incorrectes peuvent entraîner des malentendus.

• Concision : La documentation clinique doit être courte et précise. Les détails non pertinents non seulement rendent la tenue des dossiers lourde, mais peuvent également confondre les prestataires de soins de santé.
• Complétude : Les entrées doivent être complétées pendant ou immédiatement après le service ou le traitement pour atteindre l'exactitude et la complétude. Parfois, le personnel administratif médical et les prestataires de soins de santé retardent compréhensiblement la tenue des dossiers ou laissent des espaces vides pour y revenir. Cela peut entraîner des dossiers incomplets et des informations inexactes.

• Confidentialité : Toutes les informations doivent être gardées en sécurité et privées. Les membres de l'équipe doivent créer des politiques de sécurité des données efficaces et suivre les normes de la Loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (HIPAA).

• Ordre chronologique : La documentation clinique doit être datée et organisée dans l'ordre chronologique. Une chronologie incorrecte cause de la confusion. Elle peut également être problématique dans des situations légales.

Avantages de la documentation clinique

Les prestataires de soins de santé et les patients bénéficient tous deux de la documentation clinique. C'est un élément crucial des soins, de l'administration et de la conformité légale. Voici quelques avantages clés :

• Prise de décision éclairée. Une documentation clinique précise et complète soutient des décisions et des recommandations bien informées. Lorsque les prestataires de soins de santé disposent des meilleures informations pour faire des choix, les patients connaissent de meilleurs résultats.

• Communication améliorée et continuité des soins. La documentation clinique garantit que les prestataires de soins de santé peuvent accéder à des dossiers de patients à jour, complets et précis. Cela facilite la communication entre les prestataires de soins de santé et favorise la continuité des soins si les patients changent de prestataires ou de cadres. Cela est particulièrement crucial lorsqu'un patient reçoit un traitement pour une condition à long terme ou chronique.

• Conformité légale et réglementaire. Une documentation appropriée protège les prestataires de soins de santé des risques juridiques. La documentation clinique peut être utilisée comme preuve dans des litiges légaux ou éthiques suite à un plan de traitement ou un service.

• Sécurité des patients. Une documentation clinique appropriée garantit que le personnel est informé des allergies des patients afin de prévenir les réactions indésirables aux médicaments. Les prestataires de soins de santé doivent avoir accès à la documentation des patients lors de la prescription de médicaments.
• Responsabilité et transparence. La documentation tient les prestataires de soins de santé responsables de leurs décisions, assurant la transparence dans les soins aux patients et dans l'industrie des soins de santé. Elle permet également aux patients et à leurs familles d'avoir une transparence sur leurs diagnostics, leur progression, leurs plans de traitement et les informations médicales connexes.

En savoir plus sur l'accès aux dossiers médicaux et la soumission de dossiers ou de demandes.