Klinische Dokumentation

Was ist klinische Dokumentation? 

Klinische Dokumentation ist die Praxis, Aufzeichnungen zu erstellen, die medizinische Informationen wie Behandlungen, Studien und Tests umfassend detailliert darstellen. 

Diese Aufzeichnungen umfassen eine Vielzahl von Informationen über die Krankengeschichte, Diagnosen und den Fortschritt eines Patienten. Klinische Dokumentation, ob in Papier- oder digitaler Form, wird verwendet, um Patienten angemessen zu versorgen.

Klinische Dokumentationssoftware ist darauf ausgelegt, den Kontext zu den während der Pflegebesuche gemeldeten Patienteninformationen hinzuzufügen. Ärzte, Verwaltungspersonal und Krankenversicherer nutzen solche Tools, um effiziente klinische Wege zu erleichtern und eine klare Kommunikation zwischen medizinischen Teams zu gewährleisten.

Arten der klinischen Dokumentation

Klinische Dokumentation nimmt je nach den Umständen im Gesundheitswesen, dem Zweck der Dokumentation und den Bedürfnissen der Anbieter verschiedene Formen an. Einige der häufigsten Arten der klinischen Dokumentation sind:

• Medizinische Vorgeschichte enthält Informationen über die früheren medizinischen Zustände des Patienten. Kenntnisse über Dinge wie Allergien, Operationen, Erbkrankheiten und Lebensstil helfen den Gesundheitsdienstleistern, den allgemeinen Status des Patienten zu verstehen und diese Informationen zur Versorgung zu nutzen.

• Behandlungsgeschichte ist ein chronologischer Überblick über die medizinischen Besuche, Impfungen, Operationen, Eingriffe und Therapien eines Patienten. Sie enthält umfassende Aufzeichnungen über frühere Behandlungen und deren Ergebnisse. 

• Fortschrittsnotizen erfassen regelmäßige Updates in ausgewählten Intervallen, um den Zustand des Patienten und die Reaktion auf die Behandlung zu dokumentieren. Fortschrittsnotizen helfen, Veränderungen im Gesundheitszustand und Reaktionen auf die Behandlung im Laufe der Zeit zu verfolgen. 

• Entlassungsberichte werden nach der Behandlung erstellt, wenn ein Patient eine Gesundheitseinrichtung verlässt. Sie fassen einen chronologischen Verlauf der Ereignisse zusammen und bieten einen Überblick über den Zustand des Patienten, die Behandlung, verschriebene Medikamente, Nachsorgeanweisungen und zusätzliche Notizen. 

• Einwilligungsformulare erfassen die Zustimmung des Patienten zur Behandlung, Pflege, Dienstleistungen und möglichen damit verbundenen Risiken. Ohne die informierte Zustimmung des Patienten können Gesundheitsdienstleister keine Versorgung leisten. 

• Labortests umfassen Ergebnisse von Blutuntersuchungen, Röntgenaufnahmen und anderen diagnostischen Testergebnissen. Ärzte nutzen diese Informationen, um die bestmögliche Behandlung zu empfehlen.

Die 5 Cs der klinischen Dokumentation

Die besten Praktiken für klinische Dokumentation werden als die 5 Cs bezeichnet.

• Klarheit: Es ist wichtig, den Zustand eines Patienten genau zu beschreiben, indem standardisierte medizinische Terminologie, geeignete Abkürzungen, korrekte Grammatik und richtige Rechtschreibung verwendet werden. Falsche Informationen können zu Missverständnissen führen. 

• Kürze: Klinische Dokumentation sollte kurz und prägnant sein. Irrelevante Details machen nicht nur die Aufzeichnungspflege belastend, sondern können auch Gesundheitsdienstleister verwirren. 
• Vollständigkeit: Einträge sollten während oder unmittelbar nach der Dienstleistung oder Behandlung abgeschlossen werden, um Genauigkeit und Vollständigkeit zu erreichen. Manchmal verzögern medizinisches Verwaltungspersonal und Gesundheitsdienstleister verständlicherweise die Aufzeichnung oder lassen leere Felder, um später darauf zurückzukommen. Dies kann zu unvollständigen Aufzeichnungen und ungenauen Informationen führen. 

• Vertraulichkeit: Alle Informationen müssen sicher und privat gehalten werden. Teammitglieder sollten effektive Datensicherheitsrichtlinien erstellen und die Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-Standards befolgen. 

• Chronologische Ordnung: Klinische Dokumentation muss datiert und in chronologischer Reihenfolge angeordnet sein. Falsche Chronologie verursacht Verwirrung. Es kann auch in rechtlichen Situationen problematisch sein.

Vorteile der klinischen Dokumentation

Sowohl Gesundheitsdienstleister als auch Patienten profitieren von der klinischen Dokumentation. Sie ist ein entscheidender Bestandteil der Versorgung, Verwaltung und rechtlichen Einhaltung. Einige der wichtigsten Vorteile sind:

• Fundierte Entscheidungsfindung. Genau und umfassend dokumentierte klinische Informationen unterstützen fundierte Entscheidungen und Empfehlungen. Wenn Gesundheitsdienstleister die besten Informationen für Entscheidungen haben, erleben Patienten bessere Ergebnisse.

• Verbesserte Kommunikation und Kontinuität der Versorgung. Klinische Dokumentation stellt sicher, dass Gesundheitsdienstleister auf aktuelle, vollständige und genaue Patientenakten zugreifen können. Dies erleichtert die Kommunikation zwischen Gesundheitsdienstleistern und fördert die Kontinuität der Versorgung, falls Patienten Anbieter oder Einrichtungen wechseln. Dies ist besonders wichtig, wenn ein Patient wegen einer langfristigen oder chronischen Erkrankung behandelt wird. 

• Rechtliche und regulatorische Einhaltung. Ordnungsgemäße Dokumentation schützt Gesundheitsdienstleister vor rechtlichen Risiken. Klinische Dokumentation kann als Beweismittel in rechtlichen oder ethischen Streitigkeiten nach einem Behandlungsplan oder einer Dienstleistung verwendet werden. 

• Patientensicherheit. Ordnungsgemäße klinische Dokumentation stellt sicher, dass das Personal über Patientenallergien informiert ist, um unerwünschte Arzneimittelreaktionen zu verhindern. Gesundheitsdienstleister müssen Zugang zu Patientendokumentationen haben, wenn sie Medikamente verschreiben. 
• Verantwortlichkeit und Transparenz. Dokumentation hält Gesundheitsdienstleister für ihre Entscheidungen verantwortlich und gewährleistet Transparenz in der Patientenversorgung und im Gesundheitswesen. Sie ermöglicht es auch Patienten und ihren Familien, Transparenz über ihre Diagnosen, Fortschritte, Behandlungspläne und verwandte medizinische Informationen zu haben. 

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